À remplir par le medecin

Cette fiche de liaison permet de faire le lien entre le médecin et la structure d'accueil en activité physique adaptée (APA) pour assurer une prise en charge optimale du patient lors de son bilan d'activité physique par la structure APA. Ce formulaire est à remplir par le médecin durant la consultation. Il ne remplace en aucun cas une prescription médicale qui doit être jointe à ce formulaire. De plus, il ne constitue ni un diagnostic ni une recommandation concernant la pratique d'une activité physique par le patient.

Informations du patient

Veuillez entrer un nombre composé de 2 à 3 chiffres pour la taille
Le poids doit être un nombre positif, y compris les décimales, séparées par un point (Ex: 60.5)
l'IMC est un champ qui est automatiquement calculé avec la formule : poids / taille² et celui-ci est non modifiable
L’activité physique est recommandée chez le patient asthmatique à condition que l’asthme soit bien contrôlé. Réalisez un score ACT permet d’évaluer le niveau de contrôle de l’asthme.
Voici une référence pour effectuer le test ACT: Test de contrôle de l'asthme
Le score ACT est un champ obligatoire
Le score ACT du patient doit être un nombre entre 0 et 25
Veuillez cliquer sur 'Je comprends'
Le score de Dyspnée (mMRC) doit être un nombre entre 0 et 4
Le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est l’un des indicateurs permettant d’évaluer la fonction respiratoire du patient. Cette donnée n’est pas nécessaire pour réaliser un bilan par l’éducateur en APA.
Certaines comorbidités peuvent être associées à une limitation, voire une contre-indication à l’activité physique. Cette information est importante pour que l’éducateur APA puisse réaliser un bilan adapté au patient.
Veuillez cliquer sur 'Je comprends'
Certains traitements, comme les bêtabloquants peuvent impacter les performances physiques. Il est alors important pour l’éducateur en APA de connaître les traitements actuels du patient afin de réaliser un bilan et un programme d’APA optimal.