Fiche de liaison

Cette fiche de liaison permet de faire le lien entre le médecin et la structure d'accueil en activité physique adaptée (APA) pour assurer une prise en charge optimale du patient lors de son bilan d'activité physique par la structure APA. Ce formulaire est à remplir par le médecin durant la consultation. Il ne remplace en aucun cas une prescription médicale qui doit être jointe à ce formulaire. De plus, il ne constitue ni un diagnostic ni une recommandation concernant la pratique d'une activité physique par le patient.

Informations du centre d’activité physique adaptée

Nom :
Téléphone :
Mail :
Site internet :
Adresse :

À relire, dater et signer avant de la remettre au patient.

Ces informations sont nécessaires aux éducateurs sportifs pour encadrer la pratique. Conformément aux directives de la CNIL et au RGPD, elles ne peuvent être utilisées pour un suivi numérique du dossier patient.

À remplir directement par le patient

Prénom:

Nom:

Téléphone:

Caractéristiques du patient

Motif de consultation: ASTHME

Âge

Sexe

Tabagisme actif

Ancien fumeur

Taille

Poids

IMC

Contrôle de l’asthme

Score de Dyspnée

Fonction respiratoire

Comorbidités

Limitations fonctionnelles

Oxygénothérapie

Traitement du patient

Je déclare avoir réalisé un examen clinique préalable à la reprise de l’activité physique pour mon patient. N’ayant pas décelé à ce jour de contre-indication à la reprise d’une activité physique, celle-ci doit toutefois respecter les informations mentionnées sur le présent formulaire.

Je déclare avoir réalisé un examen clinique préalable à la reprise de l’activité physique pour mon patient. N’ayant pas décelé à ce jour de contre-indication à la reprise d’une activité physique, celle-ci doit toutefois respecter les informations mentionnées sur le présent formulaire.

Signature