L’indication d’une allogreffe est multiparamétrique et est le fruit d’une concertation pluri-disciplinaire entre hématologues et immunologistes.
Bien que les indications fassent varier leur nature exacte, on retrouve schématiquement les mêmes étapes préliminaires à l’allogreffe.
Diagnostic et parcours thérapeutique initial
L’allogreffe ne constitue jamais un traitement d’attaque. Dans la plupart des configurations, elle intervient au contraire après plusieurs cycles de traitement permettant de contrôler au mieux la pathologie.
Décision d’allogreffe & recherche/sélection d’un donneur
La décision d’allogreffe est collégiale, résultant de l’avis des hématologues, dont ceux spécialisés dans l’allogreffe, et des immunologistes. La décision dépend notamment :
- De la pathologie du receveur : ses caractéristiques initiales, son évolution
- Du receveur lui-même : ses comorbidités et son historique médical, afin d’identifier les facteurs favorisant les principaux effets indésirables de l’allogreffe (risque de GVH aiguë et/ou chronique, d’infection par un portage bactérien particulier, ou encore maladie veino-occlusive)
- Du donneur potentiel : la disponibilité d’un donneur, quel type le cas échéant (apparenté, non-apparenté, niveau de compatibilité) ?
Conditionnement
Une fois que la décision d’allogreffe a été prise et que le donneur a été recruté, la procédure d’allogreffe débute par le conditionnement. Il s’agit d’une chimiothérapie, éventuellement complétée d’une radiothérapie, qui débute quelques jours avant le jour de greffe et dont les objectifs ont été initialement comme : (i) libérer de l’espace et préparer la niche hématopoïétique, (ii) supprimer la mémoire immunitaire du receveur, (iii) éviter le rejet du greffon et (iv) supprimer les cellules tumorales le cas échéant.
La démonstration de greffes pédiatriques réalisées dans le cadre des déficits immunitaires combinés sévères et des anémies anaplasiques sévères sans conditionnement – si le donneur est un membre de la fratrie HLA-identique– remet en question le premier point.
À ce jour on décrit plutôt les objectifs du conditionnement en termes de :
- Cytoréduction : ayant pour but de réduire le nombre de cellules tumorales dans le cadre des pathologies malignes.
- Immunosuppression : à la fois dirigée contre les cellules immunitaires du receveur pour éviter le rejet du greffon mais également contre les cellules immunitaires du donneur pour restreindre l’effet GVH.
Les conditionnements ont initialement été répartis en trois catégories en fonction de leur intensité :
- Conditionnements myéloablatifs (MAC, myeloablative conditioning) :Ils sont définis comme la combinaison d’agents ayant pour but d’induire une pancytopénie profonde et une myéloablation dans les 1 à 3 semaines suivant l’administration ; la pancytopénie est de longue durée, généralement irréversible et dans la plupart des cas fatale, à moins que l’hématopoïèse ne soit rétablie par l’administration de cellules souches hématopoïétiques. Ces conditionnements offrent une cytoréduction – et donc un effet anti-tumoral – importante qui diminue le risque de rechute ainsi qu’une prise de greffe le plus souvent rapide. Ils sont néanmoins marqués par une toxicité importante, ce qui en restreint l’accessibilité aux patients jeunes sans comorbidité.
- Conditionnements non-myéloablatifs (NMAC, non-myeloablative conditioning) :Ils sont définis comme des conditionnements causant des cytopénies minimales et ne nécessitant pas l’administration de cellules souches pour assurer la reconstitution hématopoïétique. Ils sont de fait moins toxiques et permettent l’accès à la greffe à des patients qui ne pourraient pas tolérer les conditionnements myéloablatifs. La cytoréduction est faible mais l’immunosuppression est importante ce qui permet la prise de greffe et donc l’effet GVL, bien que le nombre de cellules à réinjecter doive être plus important. La reconstitution immunitaire est plus tardive que pour les conditionnements myéloablatifs.
- Conditionnements d’intensité réduite (RIC, reduced intensity conditioning) :Ce sont des conditionnements qui ne sont ni myéloablatifs, ni non-myéloablatifs.
Le choix du conditionnement se base essentiellement sur l’âge du patient, ses comorbidités, le statut de la maladie au moment de l’allogreffe, la compatibilité HLA du donneur, le type de greffon et l’histologie de la pathologie (ciblant spécifiquement les cellules tumorales ou au contraire minimisant la cytotoxicité dans le cas des indications non-malignes).
L’intensité du conditionnement est corrélée à celle des dommages potentiels pouvant générer de l’alloréactivité. Une plus grande toxicité du conditionnement augmente donc le risque de GVH.
Jour de greffe
En pratique le greffon est simplement réinjecté sur une voie veineuse périphérique.
Ce qu'il faut retenir
L’allogreffe de cellules hématopoïétiques intervient souvent à la suite de plusieurs lignes de thérapie visant à contrôler au mieux la pathologie initiale. Quelques jours avant le jour de greffe, le conditionnement administré au receveur débute pour le préparer à recevoir le don. Le jour de l’allogreffe, le greffon est réinjecté sur une voie veineuse périphérique standard.