Rejet à médiation humorale

Le rejet à médiation humorale se définit histologiquement par la présence d’une inflammation de la microvascularisation responsable d’une occlusion partielle ou complète des capillaires glomérulaires (glomérulite) et/ou péri-tubulaires (capillarite péri-tubulaire). Ces lésions peuvent être associées à des lésions d’artérite, de nécrose tubulaire aiguë ou à des lésions de microangiopathie thrombotique.

D’autre part, quelles que soient les lésions, elles doivent être la conséquence d’une interaction entre anticorps et endothélium mise en évidence par un de ces 3 critères selon la classification de Banff :

1. Dépôts linéaires de C4d dans les capillaires péri-tubulaires ;
2. Inflammation microvasculaire significative ou expression augmentée des ARNm
   témoignant d’une activation endothéliale ;
3. Mise en évidence de DSA (Donor Specificic Antibodies) dirigés contre les molécules HLA ou d’autres allo-antigènes du donneur.

Anticorps
(DSA)

Système
du complément

Cellule NK

Polynucléaire
neutrophile

Cellule
endothéliale

Où ?

Dans l’organe transplanté.

Quand ?

En général, le rejet médié par les anticorps survient après les 3 premiers mois de greffe avec l’apparition de DSA de novo chez le receveur.
Dans les cas exceptionnels où le receveur présente des DSA préformés avant la greffe, le rejet médié par les anticorps peut avoir lieu dans les 30 premiers jours post-greffe.

Comment ?

En parallèle de l’alloreconnaissance des allo-antigènes du donneur par les lymphocytes T du receveur (voir mécanisme alloréactivité), les lymphocytes B du receveur vont également reconnaitre via leur BCR des allo-antigènes natifs. Cette alloreconnaissance va entrainer une activation du lymphocyte B lui permettant de rentrer en interaction avec un lymphocyte T CD4+ préalablement activé par une cellule dendritique (voir activation lymphocyte B). Cette interaction permet la maturation du lymphocyte B en plasmocyte secrétant des immunoglobulines avec la même spécificité que le BCR, c’est-à-dire dirigées vers les allo-antigènes du greffon.

Les DSA se fixent de façon spécifique aux cellules du donneur exprimant les allo-antigènes ciblés par les anticorps. Les cellules endothéliales du greffon sont ainsi les premières ciblées.

La fixation des immunoglobulines sur les cellules endothéliales amorce via leur fragment Fc les deux principaux mécanismes responsables du rejet à médiation humorale, à savoir :

• L’activation de la voie classique du complément et ses conséquences

  - Cytotoxicité par le complexe d’attaque membranaire
  - Recrutement de cellules inflammatoires
  - Facilitation de la phagocytose

• La cytotoxicité dépendante des anticorps (ADCC) médiée par les cellules phagocytaires et les cellules NK (voir immunoglobulines).

Les cellules endothéliales lésées sécrètent du facteur von Willebrand causant l’agrégation et l’adhésion des plaquettes pouvant conduire à la formation de thrombus. Les lésions endothéliales peuvent engendrer également la prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses, provoquant une athérosclérose.

• Rejet hyperaigu : quelques minutes ou quelques heures après la transplantation surviennent des dommages ischémiques irréversibles de l’organe transplanté et une perte du greffon. Ce type de rejet survient lorsque les DSA sont présents en forte concentration avant la transplantation (DSA préformés).
• Rejet aigu : dans les premiers mois suivant la transplantation, il est généralement associé à la mise en évidence de DSA de novo.
• Rejet chronique : lorsque le cycle de dommage/réparation se répète dans le temps de façon insidieuse, il provoque au terme de plusieurs mois ou années une fibrose interstitielle et périvasculaire et/ou une athérosclérose entrainant la perte de fonction de l’organe greffé.

Le rejet médié par les anticorps représente 30% des causes de perte de greffon. Comme pour le rejet à médiation cellulaire, la meilleure stratégie pour éviter le rejet à médiation humorale est de le prévenir en maintenant une immunosuppression.